同意書の本人記入の徹底と夫婦関係破たんの場合のご連絡について

当院において、治療の度にご提出いただいている同意書についてのお願いです。

①　署名欄は必ずご本人様がご署名ください。
②　すべての項目をお読みいただきご理解いただいた上でチェック及びご署名をお願いいたします。
理解できない点がある場合は署名欄には記入せずにクリニックまでお問合せください。
③　同意書のFAXやEメールでの受領はできません。

また、入籍関係にあり同居されている場合でも、事実上夫婦関係が破たんされているとご夫婦のうちどちらか一方が感じている場合には、治療の継続はできませんので治療は中断する必要があります。
その際には、妻もしくは夫からクリニックに必ずご連絡をいただけますようお願いいたします。治療はどちらか一方からのご連絡のみで中断することができます。