多くの方が健康保険証をお持ちで、公的医療保険（国民健康保険や社会保険）に加入されていると思いますが、民間の医療保険には加入されていますか？民間の医療保険とは、テレビCMでよく耳にする〇〇生命のような、病気やケガに備える保険のことです。不妊治療についても契約内容に応じて給付金が支払われる仕組みになっています。
この記事では、民間医療保険が 「保険診療」や「自由診療」で行う体外受精、保険診療の人工授精 に対しても給付金の対象となる可能性がある点について詳しく解説します。医療費を賢くカバーするための知識として、ぜひ参考にしてください
１.保険の給付金パターン
以下に、民間の医療保険の給付金パターンを4つ紹介します。（パターンはもっとたくさんあります。）実は、保険によっては、自由診療で行った自費の体外受精でも給付金を受け取れる場合があります！！
- 保険も自費もOK
体外受精が、保険診療・自由診療に関係なく、「採卵」「受精」「培養」「胚移植」「凍結」などのKコードが付与された治療を実施すると給付金の対象になるケース。さらに、先進医療として認められている医療技術も給付金の対象になります。保険診療の場合は回数に制限がない場合でも、自由診療の場合は回数の制限がある保険会社もあります。 - 自費は診断書にて判断
体外受精が自由診療の場合は、給付金請求時に診断書にて判断されるケース。つまり、自由診療の場合は請求してみないとわからないというものです。 - 自費なら先進医療だけOK
体外受精が自由診療の場合、採卵や胚凍結などの治療は対象外でも、先進医療として認められている医療技術だけは、給付金の対象になるケース。（タイムラプスやSEET法などの費用が給付金対象になるという意味）。 - 自費はNG
体外受精が自由診療の場合、給付金はすべて対象外というケース。
当院の患者様にお話を伺ってみると、1～4の全てのケースが確認できました。本当に保険によって様々です。
２.給付金の対象となる治療は何？
皆様が契約している医療保険によって、『給付金の対象になる不妊治療』が違います。給付金の対象になる可能性がある、不妊治療と先進医療に認められている医療技術は次の通りです。
２－①手術料の算定対象となる治療
民間の医療保険において、手術給付金を公的医療保険（窓口3割負担）に連動させている場合は以下の人工授精や体外受精に関わる治療が対象になります。
▼体外受精：契約者は女性
- 採卵術（K890－4 ）
- 体外受精・顕微授精管理料（K917）
- 受精卵・胚培養管理料（K917-2）
- 胚凍結保存管理料（K917-3）
- 胚移植術（K884-3）
などです。（体外受精はどういう治療？）
▼人工授精：契約者は女性
- 人工授精（K884-2）（人工授精はどういう治療？）
▼精子関連：契約者は男性
- 精巣内精子採取術（K838-2）
- 採取精子調整管理料（K917-4）
- 精子凍結保存管理料（K917-5）
２－②先進医療に認定された医療技術
- IMSI
- PICSI
- タイムラプス
- 子宮内膜スクラッチ
- SEET法
- 二段階胚移植法
- 子宮内膜受容能検査（ERA）
- 子宮内細菌叢検査（EMMA/ALICE/子宮内フローラ）
などがあります。先進医療の給付金には注意点があります。治療を実施した医療機関が、厚生労働省に先進医療を実施する届け出をしていない場合には、給付金対象にはならない可能性が高いです。次の一覧表からご確認いただけます。はらメディカルクリニックで実施している先進医療はすべて厚生労働省に登録済みです。
２－③その他
給付金対象になる治療は、保険の種類によって異なります。上記①②以外にも対象になる治療が存在する場合もあります。また、人工授精や体外受精とは直接関係のない、病気による手術は多数あります。
3.保険会社への問合せの時に気を付けたいこと
さて、皆様の加入している民間の医療保険は、
- 不妊治療をどこまでカバーしているのか
- 自由診療による自費の治療でも給付金がでるのか
- 保険に入る時に先進医療の特約をつけたのか
など、保険会社に問い合わせてみましょう。問合せの際に、「不妊治療」という言葉を使うと、意味が広がり相手が混乱することもあるので、「採卵手術」や「胚移植」などの、わかりやすい具体的な治療名を挙げながら確認を進めましょう。
給付金の対象となる治療が確認できたら、次は、その治療が保険診療でも、自由診療でも給付金の対象になるかどうかを聞きましょう。
多くの場合、最終的な判断は、給付金の請求をする際に提出する診断書を見てから保険会社の判断になるという案内をされると思います。この診断書の作成は、治療をした医療機関で書いてもらいます。書類の作成には費用と時間がかかりますので、給付の可能性があるかどうかは先に知りたいところです。
４.保険会社への給付金請求に必要な診断書のご依頼
保険会社に給付金を請求する際、当院が作成する診断書が必要な場合は、以下のリンクからお手続きください。→【保険会社の診断書作成依頼】
上記のお手続きの中で、診断書を記載する保険会社指定フォームの確認と、その提供方法についてもご入力いただきます。診断書の作成費用は、保険会社1社あたり1周期2,200円です。
５.不妊治療を始めてから民間の医療保険に加入できないの？
不妊治療を開始してから、あとから医療保険に加入し、体外受精の給付金を受け取ることは一般的に難しいです。ほとんどの医療保険には告知義務があり、加入時に現在の健康状態や既往歴を申告しなければなりません。不妊治療を開始している場合、その事実を告知しなければならないため、体外受精などの治療に対する給付金を受けることが制限されるか、加入そのものが拒否される可能性が高いと思います。
6.不妊治療で戻ってくるお金
- 高額療養費制度
高額療養費制度とは、保険診療で行う不妊治療にかかった1カ月の医療費の自己負担額が、一定の上限額を超えた分が、後から払い戻される制度です。上限額は年齢や所得によって異なります。例えば、70歳未満で年収370万円から770万円程度の人なら、上限額は約8～9万円です。 高額療養費制度は、後から払い戻される方法の他に、先に保険証の管理会社に連絡し、「限度額適用認定証」を入手しておく方法もあります。これを医療費の支払時に窓口で健康保険証と共に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。 また、健康保険組合等によっては、独自の「付加給付」を設けている場合があり、上限額が2～3万円程度に設定されていることがあります。付加給付がある人なら、自己負担額は大きく減る可能性が高いです。 - 先進医療の助成金
保険診療で体外受精をしている方は、お住まいの地域によっては、先進医療の助成金もあります。東京都の場合は、先進医療にかかった費用の7割について、15万円を上限に、3回～6回助成金を受けることができます。自治体から先進医療の助成金をもらい、さらに、民間の医療保険から先進医療給付金をもらえる方もいます。 東京都特定不妊治療費（先進医療）助成金 - 医療費控除
不妊治療が保険診療でも、自由診療でも、1年間で支払った医療費が10万円を超えるときは、「医療費控除」で所得税や住民税を減税できます。医療費控除は自分の医療費分だけでなく、生計が同じ家族の分を合算して10万円以上かどうかが基準です。また、セルフメディケーションといって、ドラッグストアなどで購入した薬も医療費控除の対象になります。ただし、10万円を超えた分がすべて減税になるわけではありません。実際に医療費控除をしてみると、思ったよりも減税額が少ないこともあります。医療費控除をするためには確定申告が必要ですが、マイナンバーカードがあるとスマートフォンから簡単に行えます。
お金に関する情報は正しく個別に整理
この記事では、不妊治療における、公的医療保険、民間の医療保険、先進医療の助成金、高額療養費制度、医療費控除についてまとめました。不妊治療のお金の話は、「治療の内容」、「民間の保険に入っているかどうか」、「住んでいる場所」によって変わることがわかります。お金に関する情報は、正しく個別に整理しましょう。この記事を読んだ方の不妊治療における経済的な負担軽減に繋がると嬉しいです。
