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お問合せ一覧
お電話からの問い合わせ時間一覧
| 問い合わせ先 | 電話番号 | 曜日 | 受付時間 |
|---|---|---|---|
| 医師へ | 03-3356-4211 | 月～土・祝 | 12:30～13:00 |
| 培養士へ | 03-3356-4211 | 月～土・祝 | 13:00～14:00 |
| 03-5363-4816 | 日・休診日 | 10:30〜11:00 | |
| 看護師へ | 03-3356-4211 | 月～木 | 9:00～18:00 |
| 金 | 9:00〜15:00 | ||
| 受付へ | 03-3356-4211 03-3226-7505 (FAX) |
月～木 | 9:00〜18:30 |
| 金・土・祝 | 9:00〜15:00 |
電話音声ガイダンス一覧
音声ガイダンスに沿ってご希望の番号を押してください。
例:当院にまだ通院していない方
[03-3356-4211] → [1] → [1]
※電話音声ガイダンス一覧は予告なく変更となる場合があります。
はらメディカルクリニック電話音声ガイダンス一覧
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書類作成依頼
助成金
保険会社提出用診断書（2024年4月1日から受付開始）
紹介状・診断書
| 種別 | 金額 | 期限 | 内容 |
|---|---|---|---|
| 診察依頼 | 無料 | 当日 | 精密検査の依頼、子宮筋腫のオペ依頼など ※当院での過去の治療内容詳細や回数などは記載しない |
| 人工授精排卵日特定 | 無料 | 当日 | 他院への卵胞確認の依頼 |
| 人工授精来院報告 | 無料 | 当日 | 他院への実施と処方の報告 |
| 誘発依頼 | 無料 | 当日 | 他院へ注射実施の依頼 |
| 診断書 | 4,400円（税込） | 1週間 | 勤務先企業への提出用など |
| 保険会社用診断書 | 2,200円（税込） | 3週間 | 保険会社への提出用診断書 |
| 助成金申請書 （自治体） |
2,200円（税込） | 3週間 | |
| 助成金申請書 （会社） |
4,400円（税込） | 3週間 | |
| 母性健康管理指導事項連絡カード | 4,400円（税込） | 1週間 | |
| 不妊治療連絡カード | 0円 | 当日 | |
| 来院日証明 | 4,400円（税込） | 2週間 | |
| 支払い証明 | 4,400円（税込） | 2週間 |
月極サービス申込
月極支払いサービス
サポート体制
治療に必要な書類について
代表的な治療に関する提出書類一覧表
各治療を進めるにあたり、当院に提出して頂く必要のある書類を確認して頂けます。
当院の規定
- 精子凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書[文総-46]
- 胚・卵子（未受精卵）凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書[文総-52]
- 人工授精に関する説明書[文総-50]
- 精巣内精子採取術(TESE)に関する説明書[文看-51]
- 月経血由来幹細胞培養上清液凍結保存継続に関する説明書[文総-129]
- 精子提供による生殖補助医療のガイドライン[文総-150]
- 自身の精子を凍結した性別変更後の女性と生物学的女性カップルにおける生殖補助医療ガイドライン[文総-151]
子宮内膜再生増殖法 ERP
- 自己月経血由来幹細胞上清液培養及び注入同意書[記看-179]
- 臍帯由来幹細胞上清液同意書[記看-178]
- 貴院患者の胚移植周期「子宮内膜再生増殖法 ERP」の許可願い[記看-175]
- 月経血由来幹細胞培養上清液凍結保存継続依頼書[記培-140]
- 凍結月経血由来幹細胞培養上清液破棄処分依頼書[記培-141]
人工授精周期にご提出いただく書類
非配偶者間人工授精にご提出いただく書類
- 精子提供による生殖補助医療の同意書[記看-226]
- 非配偶者間人工授精(AID)に関する同意書[記看-87]
- 凍結精子の融解同意書[記培-117]
- 提供精子使用における同意書【AID】[記培-204]
IVF-Dにご提出いただく書類
- 子育て状況ヒアリングシート[記業-244]
- 子育て状況ヒアリングシート[記業-244] Word
- IVF-D前審査申請書[記業-255] ※内容は非公開です。
- IVF-D前SW面談シート[記業-240] ※内容は非公開です。
- 提供精子使用における同意書【IVF-D】[記培-192]
- IVF-D に関する同意書[記看-238]
- 匿名提供精子で生まれた子のいる家族における次の子どものためのIVF-Dの説明と同意書[文業-241]
- 精子提供による生殖補助医療の同意書[記看-226]
採卵周期にご提出いただく書類
- 体外受精に関する同意書[記看-58]
- 卵子（未受精卵）凍結のための採卵に関する同意書［記看-210］
- 顕微授精に関する同意書[記看-108]
- 胚凍結及び凍結保存継続に関する同意書[記培-103]
- 卵子（未受精卵）凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書［記培-159］
- 凍結精子の融解同意書[記培-117]
- 今周期採卵ご要望書[記看-107]
- 受精・培養ご要望書[記培-91]
- タイムラプスエンブリオモニタリングシステム申込同意書[記看-101]
- マイクロ流体技術を用いた精子選別
（ZyMōtスパームセパレーター）申込同意書[記培-198] - PGT の説明書・同意書 [記看-228]
- PICSI申込同意書 [記看-242]
移植周期にご提出いただく書類
- 融解胚移植に関する同意書[記看-95]
- 着床前診断移植適（A判定・B判定）胚の移植に関する同意書[記培-189]
- 着床前診断 移植不適（ C 判定） 胚 の移植に関する同意書[記培-190]
- 卵子（未受精卵）融解・顕微授精・胚移植に関する同意書［記看-211］
- 今周期胚移植ご要望書[記業-210]
自己注射に関する書類
精子凍結保存に関する書類
同意書
- 精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書[記培-98]
- 将来の精子形成障害に備えた精子凍結保存の同意書[記業-177]
- 1回分の射精精子を2本に分ける凍結保存(精子2本凍結保存)に関する同意書[記培-132]
- 委任状受領前の精子凍結保存期間に関する同意書[記培-135]
依頼書
委任状
胚・卵子凍結保存に関する書類
同意書
依頼書
- 卵子(未受精卵)凍結保存継続依頼書[記培-160]
- 胚凍結保存継続依頼書（自費）[記培-69]
- 凍結胚・卵子（未受精卵）破棄処分の依頼書[記培-76]
- 胚・未受精卵凍結保存リストの郵送先変更依頼書[文業-123]
- 胚・未受精卵凍結保存リストの郵送停止依頼書[文業-121]
凍結精子・胚・卵子の移送に関する書類
返金に関する書類
仮同意書
その他の治療・検査に関する書類
- 子宮鏡検査 説明と同意書[記看-169]
- 子宮内膜スクラッチ 説明と同意書[記看-167]
- CD138慢性子宮内膜炎＋腟炎検査 説明と同意書[記看-184]
- PGT(着床前診断)外来前確認書[記看-227]
- MVA(手動真空吸引法）を用いた子宮内容除去手術の説明と同意書[記看-188]
- ERA-子宮内膜着床能検査-（EMMA+ALICE同時検査）同意書[記看-172]
- EMMA+ALICE検査申込同意書[記看-173]
治療の中止に関する書類
体外受精を始める前に読む本
その他
- 料金表
- 心理カウンセリング同意書[記総-74]
- 心理カウンセリング同意書［精子提供の生殖補助医療］［記総-105］
- オンライン診療 操作手順
- 動画：自己注射練習（はらメディカルクリニック）
- 動画：着床前診断PGT説明動画
- 動画：IVF-Dにおける成績の考え方と卵子凍結検討の説明会の動画
- 自己注射練習資料
- 当院までのアクセスマップ
- 近隣の託児施設一覧[文業-18]
- 無料版基礎体温表[文業-133]
- 初診時必須検査の報告書[文業-47]
- 委任状[記培-134]
- 生殖医療取扱者養成研究センター入所申し込み用紙
- サロン治療スケジュールの目安
- 着床鍼灸のご案内
- 診療情報提供書[記看-222] PDF
- 診療情報提供書[記看-222] Word
初診時提出書類・問診票
初診時提出書類
精子提供による生殖補助医療の倫理委員会申請前提出書類
※内容は非公開です。AID、IVF-Dに参加後、初診に来られた方にのみ資料をお渡しします
