ご質問(初診・再診) お問い合わせフォームInquiry form 全ての項目に入力し、確認するに進んでください。 Please fill in all the fields and proceed to confirm. 企業の方はこちら 姓 Last name 名 First name メールアドレス E-mail address ※当院のドメイン @haramedical.or.jp を受信できるメールアドレスをご入力ください。 Please enter an email address that can receive our domain @haramedical.or.jp. ※hotmailは当院の返信メールを受信できない事が多いためご使用はご遠慮ください。 Please refrain from using hotmail as it is often not possible to receive our reply emails. 電話番号 Phone number 性別 SEX 男性Male 女性Female 年齢 Age 質問 Question 当院に通院したことはない I have never been to our hospital 当院通院中 During our clinic visit お問い合わせ内容 Contents of question 確認する Confirm TOP お問い合わせ ご質問(初診・再診)